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健康診断情報入力フォーム

STEP①

基本情報入力

STEP②

問診情報入力

STEP③

各種検査入力

尿・血圧・血液

STEP④

入力内容確認

健康診断受診日 必須
生年月日 必須
性別 必須
名前 必須
名前(カナ) 必須

身長 必須

cm

体重 必須

kg

BMI 必須

腹囲 必須

cm

障害の有無 必須

既往歴 必須
ご家族の中で、下記のような病気で診断された方がいる場合、該当する病名を選択してください。 必須
週の平均飲酒日数 必須
1日(1回)の飲酒量 必須
缶ビール(350ml) 1本=0.7杯、 日本酒1合=1杯として計算
今までに5箱(100本)以上のタバコを吸っていますか? 必須
2を選び、過去に喫煙していた方は喫煙当時の数値をご入力ください。 必須
3を選び、喫煙をしている方は現在の数値をご入力ください。 必須
汗が流れる程度の激しい運動を週に何日行っていますか? 必須
例:ランニング、登山、エアロビック
軽く汗ばむ程度の軽い運動を週に何日行っていますか? 必須
例:はや歩き、雑巾掛け、自転車走行
1回に10分以上、かつ、1日の合計で30分以上歩く日は週に何日ありますか? 必須
※散歩や通勤通学を含む
週の平均睡眠時間 必須
睡眠の満足度 必須
尿蛋白 必須
血圧(上) 必須
mmHg
血圧(下) 必須
mmHg
総コレステロール 任意
mg/dl
LDLコレステロール 必須
mg/dl
HDLコレステロール 必須
mg/dl
中性脂肪 必須
mg/dl
AST(GOT) 必須
U/L
ALT(GPT) 必須
U/L
ガンマ(γ)GTP 必須
U/L
血糖 必須
mg/dl
血色素量(ヘモグロビン) 必須
g/dl
血清クレアチニン 任意
mg/dl

基本情報

健康診断受診日

XXXX年XX月XX日

生年月日

XXXX年XX月XX日

性別

名前

田中 太郎(タナカ タロウ)

身長

180cm

体重

70kg

BMI

X.XX

腹囲

80cm

障害の有無

四肢不自由、脳病変、視覚障害

既往歴

脳卒中(中風)、心臓病(心筋梗塞/狭心症)、高血圧

ご家族が下記と診断

脳卒中(中風)、心臓病(心筋梗塞/狭心症)、高血圧

問診情報

週の平均飲酒日数

1日

1日(1回)の飲酒量

1杯

今までに5箱(100本)以上のタバコを吸っていますか?

過去に喫煙していた方は喫煙当時の数値をご入力ください。

回答なし

喫煙をしている方は現在の数値をご入力ください

回答なし

汗が流れる程度の激しい運動を週に何日行っていますか?

2日

軽く汗ばむ程度の軽い運動を週に何日行っていますか?

2日

1回に10分以上、かつ、1日の合計で30分以上歩く日は週に何日ありますか?

2日

週の平均睡眠時間

5時間未満

睡眠の満足度

満足,どちらでも無い,少し不満,不満

各種検査(尿検査・血圧・血液検査)情報

尿蛋白

陰性(ー)

血圧(上)

XXX mmHg

血圧(下)

XXX mmHg

総コレステロール

XXX mg/dl

LDLコレステロール

XXX mg/dl

HDLコレステロール

XXX mg/dl

中性脂肪

XXX mg/dl

AST(GOT)

XXX U/L

ALT(GPT)

XXX U/L

ガンマ(γ)GTP

XXX U/L

血糖

XXX mg/dl

血色素量(ヘモグロビン)

XXX g/dl

血清クレアニチン

XXX mg/dl